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Foto: Especial

Durante la Segunda Guerra Mundial, Henry Knowles Beecher observó que los soldados heridos en la zona de combate pedían menos analgésicos que los pacientes con heridas similares en hospitales civiles. Las diferencias eran muy grandes: 25% de los soldados en la zona de guerra pedían analgésicos, en comparación con el 80% en los hospitales civiles. La hipótesis de Beecher era la siguiente: los civiles heridos anticipaban una mala situación social y financiera, como consecuencia de la discapacidad transitoria o permanente provocada por la herida. Por el contrario, los soldados heridos en combate pensaban que, al sobrevivir, serían removidos del combate y recompensados en el aspecto social y económico. La anticipación de amenazas o de mejores condiciones parecía influir en la respuesta frente al dolor, aunque las heridas fueran similares.

La palabra “placebo” viene del vocablo latín placere, que puede traducirse como “complacer” o “satisfacer”. El concepto apareció en diccionarios médicos al final del siglo XVIII y principios del XIX. Los médicos tenían conciencia de que usaban con frecuencia tratamientos sin un efecto específico, sino más bien diseñados para “complacer” al paciente. En el Diccionario Inglés de Psiquiatría de 1958, el placebo se definía como “una preparación que no contiene medicina (o al menos no una medicina específica para la queja en cuestión) y administrada para hacer creer al paciente que recibe tratamiento.”

El problema del placebo es un tema central en la medicina científica porque muchas condiciones clínicas tienen una tasa de respuesta relativamente alta al placebo: por ejemplo, el dolor y la depresión. Algunos investigadores han sugerido que la mayor parte de la práctica médica hasta el siglo XVII se basó en el uso del efecto placebo. Muchos remedios tradicionales, a veces altamente valorados por las comunidades que los usan (por ejemplo algunos remedios homeopáticos) no son superiores al placebo cuando son comparados en forma rigurosa. Por lo tanto, en medicina científica, es indispensable que los tratamientos demuestren que son superiores al placebo: es la prueba mínima indispensable para saber que realmente hay un progreso terapéutico.

Una definición contemporánea de placebo sería la siguiente: “Cualquier terapia o componente de una terapia que se usa deliberadamente por sus efectos no específicos, psicológicos, o psicofisiológicos, o que se usa para un pretendido efecto específico, pero que en realidad no cuenta con ese efecto para la condición bajo tratamiento”. Lo interesante del efecto placebo es que, aún cuando no se basa en un mecanismo farmacológico dado por una estructura química molecular, de todas maneras puede ejercer efectos terapéuticos. O también efectos nocivos: cuando el placebo genera efectos adversos (dolor de cabeza, diarrea, náusea o vómito, por lo común), se le conoce como “nocebo”, y no es infrecuente que esto suceda en un experimento clínico.

En el caso de la depresión mayor, una revisión sistemática de todos los experimentos clínicos publicados entre 1981 y el año 2000, para tratar a pacientes con medicamentos antidepresivos en comparación con placebo, demostró que la respuesta al placebo (definida como la reducción del 50% de los síntomas) era de 29.7%.5 En otras palabras, cualquier fármaco o psicoterapia que afirme su efectividad, debería generar un porcentaje claramente superior a ese 29.7%. En general, los medicamentos antidepresivos alcanzan tasas de respuesta mayores al 50%.

El efecto placebo puede verse también en otras áreas de la medicina: por ejemplo, hay buena documentación en pacientes con dolor o en la enfermedad de Parkinson. Todo esto nos lleva a la pregunta, ¿cómo funciona el placebo?

“Las claves para el efecto placebo van más allá de las sugestiones verbales, y pueden enlazar muchos aspectos psicológicos y sociales.

 

Desde el punto de vista psicofisiológico, sabemos que hay una estrecha conexión entre nuestras funciones intelectuales y nuestras emociones. Las emociones influyen en el intelecto, y viceversa. Por otra parte, las estructuras cerebrales que procesan emociones están estrechamente interconectadas con el sistema nervioso autónomo, que tiene una influencia directa sobre órganos, aparatos y tejidos corporales como el  corazón, el pulmón, el tubo digestivo, el aparato reproductor, la piel… De esta manera, se han realizado estudios que demuestran que las “sugestiones verbales” que acompañan al placebo pueden afectar no nada más la percepción de los síntomas (por ejemplo el dolor), sino incluso la función de los órganos, a través del sistema nervioso autónomo. Por supuesto, estas modificaciones suelen ser transitorias y sólo consiguen efectos modestos (por eso la respuesta al placebo, aun en el mejor de los casos, no consigue aliviar a la mayoría de los enfermos, y no cura enfermedades graves o mortales). En todo caso, las “sugestiones verbales” son importantes para generar el efecto placebo. Por ejemplo, si el malestar es gástrico y las sugestiones verbales apuntan en esa dirección, el placebo puede afectar el movimiento intestinal, pero no las funciones cardiacas o cutáneas. La posible explicación psicofisiológica es que las sugestiones verbales durante el uso del placebo activan redes neurales que almacenan información relacionada con el control del órgano en cuestión, a través de la representación cerebral del sistema nervioso autónomo y lo que se conoce como vías interoceptivas, que registran, por ejemplo, el estado de las vísceras corporales. Por supuesto, las claves para el efecto placebo van más allá de las sugestiones verbales, y pueden enlazar muchos aspectos psicológicos y sociales, como la figura de autoridad del médico o del responsable del procedimiento, su lenguaje corporal, los rituales de sanación, las características de personalidad del enfermo, sus expectativas, sus experiencias previas…

Los estudios contemporáneos de imágenes cerebrales pueden darnos información muy valiosa acerca del efecto placebo en el sistema nervioso. En la Universidad de San Antonio en Texas, la doctora Helen Mayberg reportó una serie de cambios en la actividad cerebral que se presentaban en las personas que respondían a un medicamento antidepresivo, la fluoxetina, pero también en quienes respondían al placebo. Estos cambios se observaban en la corteza prefrontal y en la corteza del cíngulo anterior.

Sin embargo, en las personas que usaban el medicamento antidepresivo, se observaron cambios más extensos y también se presentaron cambios en estructuras que no fueron modificadas por el placebo, como es el caso de la corteza de la ínsula. Esto nos lleva al siguiente punto: probablemente hay mecanismos comunes entre el efecto placebo y los tratamientos psicológicos o biológicos para la depresión mayor. Pero los tratamientos aprobados por el método científico deberían ser claramente superiores.

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