El trastorno incomprendido

Apropósito del Día Mundial del Trastorno Bipolar que se celebra, por decirlo de algún modo, cada 30 de marzo, entrevisté a la doctora Claudia Becerra, especialista en trastorno bipolar, por lo que abordé el belicoso transporte público matutino rumbo al sur profundo de la ciudad. Los vigilantes que custodian la entrada del Instituto Nacional de Psiquiatría me escrutan con la mirada.

—¿Es visitante? —me cuestiona uno de ellos.

Ninguno de ellos se ve convencido con mi respuesta; no obstante, acceden a canjear mi licencia por un gafete.

Espero a la doctora en un sillón rodeado de cubículos y con la cabeza inclinada hacia el acantilado insondable de omelettes, mascotas y neonatos de amigos que aparecen en mi celular. “¿Acaso la locura es algo más que esto?”, me pregunto y evito responderme para sortear un autodiagnóstico desfavorable. Me detengo en el sonido liviano de los tacones que surcan el piso de madera laminada hasta que escucho unos pasos que se distinguen del resto, con ese aplomo inherente a la autoridad. Adivino la llegada de la doctora Becerra. Cuando alzo la mirada me topo con un rostro sonriente y una mano extendida que me invita a pasar a su oficina.

Me gustaría empezar con los mitos y leyendas sobre la bipolaridad.

Lo primero es que de unos cinco años a la fecha, el tema de la bipolaridad se puso de moda. Tanto de boca de personajes famosos como por parte de la industria farmacéutica. Como si fuera una enfermedad que no existía y que brotó de un día para otro por estos dos factores. Tampoco ayuda el hecho de que, en general, la gente suele bromear respecto a cualquier cambio anímico brusco calificándolo como bipolaridad. Por una parte esto sirve en el sentido de que le da mayor visibilidad al trastorno, aunque no es información útil para quienes lo padecen. Este trastorno, en realidad, existe desde tiempos antiguos. Antes se le conocía como enfermedad maniacodepresiva. El cambio a trastorno bipolar se hizo porque sentían que describía mejor la enfermedad, y más que nada, con la intención de com-

batir el estigma que acarreaba el término maniacodepresivo.

Según tengo entendido, ahora se habla de dos tipos de bipolaridad.

Se dice que ya no es uno solo, sino trastornos bipolares, ya que son varios subtipos, contemplando todo el espectro de las presentaciones clínicas existentes. No es muy diferente a la diabetes I y la diabetes II. La amplitud del espectro es un tema de cuidado, porque de pronto se dan diagnósticos de bipolaridad a quienes manifiestan algunos síntomas que caben dentro de estos márgenes.

¿Cómo se aseguran de no caer en ese error?

Tenemos que ser muy estrictos. Están las clasificaciones diagnósticas que utilizamos en medicina y psiquiatría, pero en realidad hay dos trastornos que son los clásicos, en teoría más fáciles de diagnosticar: el trastorno bipolar tipo I, donde el paciente padece un periodo demanía, y puede o no tener síntomas depresivos, mientras que en el trastorno bipolar tipo II predominan los episodios depresivos, sin que se presenten cuadros maniacos.

En el periodo de manía hay muchas conductas de riesgo que, a diferencia de la depresión, no tienen una finalidad autodestructiva. Pueden estar ligadas a una confianza desmesurada en las capacidades propias, y pueden manifestarse con el derroche excesivo de dinero, por ejemplo. También hay conductas de riesgo como manejar a doscientos kilómetros por hora en el periférico, abuso de sustancias, de relaciones interpersonales, lo mismo que conductas sexuales de riesgo. Hay pacientes en quienes aumenta el deseo sexual durante sus episodios de manía: tienen relaciones sexuales sin protección con desconocidos y pueden contagiarse de alguna enfermedad de transmisión sexual, pero insisto, no es una conducta autodestructiva, sino que no miden los daños.

Hay además cuadros combinados, en los que sobre la manía o la depresión pueden presentarse síntomas de la otra polaridad. Digamos, por ejemplo, manía con algunos síntomas aislados de depresión: de un estado eufórico, o quizás psicótico, a un deseo suicida que no es propio del episodio de manía sino de la depresión. Antes se les llamaba episodios mixtos, ahora son episodios de manía con síntomas depresivos y viceversa.

¿Cómo se explica la bipolaridad desde la perspectiva bioquímica?

Es muy interesante porque el aspecto de la neurobiología del trastorno ya no está enfocado únicamente en la bioquímica. Antes se hablaba de un trastorno de los neurotransmisores, y entonces era muy fácil señalarlo: todo estaba en la serotonina, la noradrenalina y la dopamina, como en una depresión unipolar. Ahora entendemos que esos neurotransmisores están alterados como una consecuencia de algo mayor. Si se te modifica la dopamina, o el mecanismo de recaptura de serotonina, entonces van a manifestarse estos cambios de conducta que observamos; pero eso es sólo un paso adelante: atrás hay muchos otros cambios biológicos, algunos centrados en el sistema nervioso central, pero otros son sistémicos, otros se presentan en todo el organismo.

¿En qué momento descubrieron que se trataba solamente de una cuestión bioquímica?

Desde hace aproximadamente doce años. Surgió sobre la marcha. Originalmente veías al paciente con trastorno bipolar, o cualquier paciente psiquiátrico para el caso, y te enfocabas en el sistema nervioso central. Pero de pronto se observó que los pacientes, además del trastorno psiquiátrico, tenían mayor propensión a padecer diabetes o alguna disfunción tiroidea, etcétera. Y cuando notaron que muchos pacientes psiquiátricos mostraban las mismas predisposiciones físicas, se centraron en este hallazgo. Descubrieron de entrada que hay cuestiones genéticas alteradas, y cuando los genes están alterados la producción o la codificación de las proteínas también se altera, y eso determina que las sustancias químicas que miden respuestas inflamatorias en el organismo, o cambios hormonales, estén alteradas; y si uno sigue el rastro de esta cadena de eventos puede llegar a ver los cambios en la conducta. Se ha descubierto que los pacientes con trastorno bipolar son parecidos a una persona en estado de sepsis: sus mediadores de inflamación, las sustancias químicas de respuesta inmunológica de su organismo están alteradas.

Supongo que estos hallazgos implicaron una aproximación completamente distinta para el tratamiento de la bipolaridad, pues antes la psiquiatría se enfocaba en curar lo que ahora sabemos que sólo eran los síntomas.

Exacto. De hecho todos los medicamentos se manejaban bajo esa suposición y se centraban en controlar la conducta, que es una manifestación más de todo el complejo de síntomas. Por ejemplo, si consultas algunas guías psiquiátricas ya sugieren medicamentos antinflamatorios —como los que se usan para la artritis, etcétera— para el tratamiento de manía o depresión.

“Todo el tiempo que un bipolar esté sin tratamiento, su cerebro se está degenerando. Una cosa es la parte conductual, pero lo importante es el daño irreversible que sufre el cerebro.”

¿Qué tanto influye la predisposición genética en la enfermedad?

Eso es lo que quería complementar. La neurobiología tan sólo representa un aspecto, pero en realidad el trastorno bipolar es multifactorial. Claro que hay una cuestión genética; el riesgo se duplica cuando hay familiares de primer grado con ese trastorno. Pero no es la única causa. De hecho no es un solo gen, sino muchos en sitios distintos que pueden estar alterados, algunos compartidos con enfermedades como la esquizofrenia; luego está el aspecto ambiental, desde la crianza, la alimentación, la estimulación ambiental, etcétera. Luego otra parte que es inherente a la persona, combinada con el ambiente y su capacidad de resistencia. Claro, cuando uno viene de un ambiente familiar violento, el riesgo de desarrollar el trastorno es mucho mayor, pero con buenos mecanismos cognitivos para lidiar con el estrés, el cerebro es capaz de adaptarse, repararse y reponerse, y la enfermedad nunca llega a detonar.

Después del medio ambiente familiar, los mayores detonantes son las sustancias, de las cuales sobresale el alcohol como el de mayor riesgo. Un bipolar en potencia que abusa de las sustancias equivale a un prediabético que come pastel todos los días.

Es fundamental ofrecerles herramientas de autoconocimiento sobre el trastorno bipolar y la depresión para que puedan detectarlos y así recibir el tratamiento adecuado. Hay que cuidar mucho el manejo de fármacos. Es común que para la depresión empiecen a tomar antidepresivos y eso favorece la inducción de un cuadro de manía.

¿Cuál es tu postura ante el tratamiento alternativo?

Depende de cuál. En México hay muchísima oferta alternativa, y con las limitaciones de la medicina alópata, como los efectos secundarios, por ejemplo, no sorprende que la gente busque alternativas. Si alguien toma un tratamiento de flores de Bach a la par de su tratamiento de litio, pues adelante. Pero si elige controlar la enfermedad sólo con las flores de Bach, se verá obligado a retomar el tratamiento convencional. Todo el tiempo que esté sin tratamiento, su cerebro se está degenerando. Una cosa es la parte conductual, pero lo importante es el daño irreversible que sufre el cerebro sin el debido tratamiento.

Normalmente, el cerebro, así como el resto del cuerpo de una persona con trastorno bipolar, se encuentra en un estado pro-inflamatorio, y esto supone un daño debido a la desregulación química. Lo sabemos por los estudios de neuroimagen. Si ves la resonancia magnética de un paciente que lleva treinta años con la enfermedad, puedes notar cambios como disminución del tejido cerebral, entre otros. Gracias a esta tecnología, ahora sabemos que estas alteraciones no sólo se presentan durante los episodios. Hay estudios en los que puedes ver literalmente el cableado del cerebro. Hemos observado que tanto en los pacientes como en familiares de primer grado, ese cableado no está íntegro, está deshilachado.

Sé que el Instituto Nacional de Psiquiatría ha destinado recursos para la investigación del trastorno bipolar. ¿Podrías platicarme un poco de qué trata?

Nosotros tenemos un proyecto muy grande, financiado en parte por el Conacyt y en parte con nuestros recursos, en el que estudiamos las diferencias entre trastorno bipolar con depresión unipolar y resistente a tratamiento. Desde cuestiones de género, por ejemplo, si en las mujeres y en los hombres es diferente la respuesta al tratamiento, la evolución, sobre todo mediado por factores hormonales, que es un punto muy particular para las mujeres cuando se embarazan o durante la menopausia. También estudiamos cuestiones relacionadas con la calidad de vida y con el funcionamiento laboral: cómo perciben su calidad de vida, su recuperación, porque todo esto afecta el cumplimiento del tratamiento. Estudiamos cuestiones de genética en relación con la respuesta farmacológica, qué variantes genéticas pueden existir que condicionen la respuesta a uno u otro medicamento. Cuestiones de neuroimagen, características cognitivas en cuanto a funciones mentales durante un episodio depresivo o de manía, y algo muy importante que casi no se hace en ningún otro lugar: la rehabilitación cognitiva. Si alguien padece de funciones mentales disminuidas a raíz de los episodios, vemos qué herramientas podemos ofrecerle para que las recupere y mejore su atención, por ejemplo.

[caption id="attachment_725942" align="aligncenter" width="555"] Ilustración de Lolitpop. Fuente: www.learning-mind.com[/caption]

¿Por qué se destinan tantos recursos a la investigación de enfermedades físicas y tan pocos a las mentales? A pesar de que los números que maneja la OMS sobre los trastornos mentales son escandalosos.

En mi opinión, como son pacientes crónicos, no son negocio para las farmacéuticas debido a que los medicamentos tienen patente por un tiempo limitado, y para que este medicamento llegue al mercado requiere de muchísima inversión y tiempo de investigación, y como no es algo unicausal sino multifactorial —hay demasiados factores involucrados en la evolución de la enfermedad—, no es una relación causa-efecto tan directa, aunque aun así las farmacéuticas generan muchísimo dinero. Otro factor de la condición crónica es que la mayoría de los pacientes se deteriora y pierde calidad de vida; pierde la posibilidad de generar ingresos. Eso en cuanto al aspecto comercial, pero hay un problema de políticas gubernamentales. Por más que la OMS diga que la depresión ha rebasado al cáncer y las enfermedades cardiovasculares, los gobiernos invierten una cantidad ridícula en pro de la salud mental.

Es cierto que hay mucho interés económico de por medio, pero los medicamentos actuales, comparados con los que teníamos hace treinta o cuarenta años, son notablemente mejores. Tienen otros efectos secundarios que hay que vigilar. Pero si yo fuera bipolar y me tuviera que tomar un medicamento que me aumentaría veinte kilos, lo haría sin pestañear. Me parece un precio a pagar razonable frente al deterioro neurológico y la calidad de vida drásticamente disminuida que supone no acudir al tratamiento.

Me despido de la doctora Becerra bajo esa tónica de pragmatismo y bajo el piso que me separa de la sala de admisión. Logro evadir a los guardias de seguridad para salir del hospital, tras disimular una salud mental ejemplar en mi semblante vesánico.