San Valentín en tiempos del PrEP / Avances médicos y futuro del VIH

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Por Wenceslao Bruciaga

Un San Valentín más que me agarra en una orgía, pensé, al menos me la estoy pasando bien, sin achuchones de amor gay prefabricados que tanto abundan en las series de televisión de temática lgbttti, pero bien; al menos no estoy broncoaspirando mi autocompasión escribiendo hashtags de soledad en las redes sociales. La verdad es que luego los espanto con mis despertares musicalizados con la nihilista música de los Swans. El pinche día de San Valentín y su ilusión óptica de la soledad como un desastre es un invento de las compañías que imprimen las tarjetas de felicitación. Siempre lo he dicho: ¡Chinga tu madre Hallmark! Tú y tus pinches películas más sensibleras que el capítulo más chillón de Mujer: casos de la vida real.

Pero la orgía estaba bien. Una fiesta privada, una docena y un poco más de cabrones calenturientos a los que la postal de San Valentín nos la sudaba. Literalmente.

Mientras me servía una cuba se me acercó un barbón, enarcando su cejas tan pobladas como un arbusto árabe en señal de arranque de una conversación o a manera de invitación a hacer lo que se hace en una orgía, pero como buen empresario, no titubeó en pasar a lo suyo:

—Si te interesan dulces te surto de todo: perico, tachas, Truvada… —dijo con una voz a mi gusto un tanto aguda para una barba tan cerrada
—¿Truvada? —pregunté y asintió con la cabeza y estuvimos conversando un rato, entre el barullo de los gemidos y esa abominable música circuit recopilada en usb que a los gays les encanta.

Sabemos que hay un mercado de negro de Truvada y esto no debería de pasar —expone la doctora Patricia Uribe Zúñiga, directora general del Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH Sida, CENSIDA—. Tenemos conocimiento de personas que por ejemplo van al IMSS o con nosotros, para tener doble medicamento de Truvada que luego venden a personas que lo utilizan a manera de PrEP. Esto está sucediendo sin el seguimiento médico adecuado y no debería ser así.

En aquella orgía de San Valentín, conocí a un tipo que usaba PrEP por su cuenta y sin vigilancia médica. Guardando el anonimato, me dijo:

Con un novio que tuve, siempre cogíamos a pelo (sin condón) y cuando dejé de andar con él, tenía el gusanito de hacerlo sin condón con otros porque me parecía más excitante. Empecé a leer mucho sobre PrEP y pensé que sería interesante probarlo ya que todas las investigaciones que pude encontrar decían que era muy seguro para prevenir el VIH. Usaba Truvada genérico que me traía un amigo de Centroamérica, ya que allá se puede conseguir muchísimo más barato que en México, donde sólo existe el medicamento original. No tuve seguimiento médico aunque sí me hice todas las pruebas que en internet recomendaban: VIH, sífilis, función hepática y densidad ósea. Como todo salió bien, comencé a tomar las pastillas.

PrEP es una palabra que se está propagando con peculiar entusiasmo al interior del ambiente homosexual, sobre todo en su terreno digital, en las páginas de contacto y las apps de los smartphones tan populares hoy día, en el recuadro de preferencias del usuario, es más común leer estas cuatro letras: PrEP. Al parecer, están investigando por su cuenta. Una realidad jadeante e irresistible y que siempre ha estado ahí, a veces visible y otras recubierta por los debates políticos que parecen concentrarse en políticas de una enmarañada igualdad que han elegido el matrimonio como insignia y moneda de cambio.

¿Qué es el PrEP?

La Clínica Condesa fue abierta en el año 2000 para atender personas con VIH sin seguridad social en la Ciudad de México. Se encuentra en el número 24 de la calle Benjamim Hill de la Colonia Hipódoromo Condesa y cuenta con una plantilla de personal médico y recursos humanos altamente capacitados y, muy importante, sensibles a las sombras que siguen rodeando al virus, tanto que los pacientes adscritos a su base de datos suelen sentirse cobijados, no discriminados y con la libertad de desenvolverse sin miedo a ser señalados, maltratados o incluso agredidos, como lamentablemente aún sucede en otros centros de salud, públicos o privados.

Quizás esto haga pensar a un paciente que se encuentra en una zona de extrema tolerancia. El día que fui a encontrarme con el coordinador del área de salud mental de la Clínica Condesa, el encargado del área comunitaria hablaba con dos hombres a quienes habían sorprendido toqueteándose en los baños. Cuando abrí la puerta maleducadamente, la llamada de atención hacia la pareja era en un tono bastante amigable y hasta con tintes de humor negro.

PrEP son las siglas por las que se conoce a la Profilaxis Pre Exposición al VIH, es decir, se trata de una medida preventiva para personas que no son portadoras del VIH bajo estricto diagnóstico médico y antes de que se expongan al virus para así protegerse de adquirir la infección. Personas negativas al VIH que, al tomar esta pastilla, mantendrían su estado seronegativo, aun teniendo contacto con personas seropositivas. Te pongo un ejemplo: es como si una mujer empieza a tomar anticonceptivos sin saber si está embarazada o no.

Esto explica Hamid Vega, médico psiquiatra y coordinador del área de salud mental de la Clínica Condesa de la Ciudad de México, además de ser uno de los principales investigadores del PrEP en el país.

Ahora bien, el PrEP se compone de la ingesta de dos medicamentos antirretrovirales que se llaman Tenofovir y Emtricitabina que vienen combinados en una sola pastilla. Comercialmente hablando, sólo existe un medicamento que viene con esa fórmula y su patente: Truvada. Truvada es el medicamento aprobado en 2012 por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) para uso como PrEP, además de su condición antirretroviral en portadores del VIH, quienes lo toman como parte de un esquema de tratamiento. Lo que se ha visto cuando personas seronegativas empiezan a tomar Truvada es que éste genera una capa protectora hacia las células de defensa, en este caso los famosos linfocitos T, con el fin de que el virus no pueda acoplarse y no pueda entrar a dichos linfocitos. Podríamos decir que crea un escudo.

Según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades en Estados Unidos (CDC por sus siglas en inglés), “los estudios han mostrado que el PrEP reduce en más del 90 por ciento el riesgo de contraer el VIH a través de las relaciones sexuales cuando se toman los medicamentos de manera constante”, es decir, que este tratamiento de profilaxis tiene casi la misma efectividad que el uso del condón, cuyas fallas, de acuerdo con datos de CENSIDA, se deben en una gran mayoría a errores humanos.

Una de las maneras de administrar el PrEP que científicamente ha manifestado eficacia es la ingesta de Truvada una vez al día, durante el tiempo que dure el riesgo de contraer VIH. Hasta ahora no existe consenso o recomendación o guía internacional que indique por cuanto tiempo debe una persona tomar el PrEP, uno, dos, tres o diez años. Según la regulación del CDC, es por el tiempo en que la persona esté en riesgo de adquirir VIH (no se está expuesto a la misma actividad sexual los 365 días del año).

De los estudios hasta ahora publicados tanto por la FDA como el CDC, el PrEP sí desencadena algunos grados de toxicidad como efectos secundarios. Por fortuna, la gran mayoría tiene que ver con molestias gastrointestinales o dolores de cabeza. Estudios recientes reportan que estos dos antirretrovirales, Tenofovir y Emtricitabina, pueden llegar a afectar el riñón; sin embargo, la evidencia científica no resulta significativa. Se ha demostrado también que al suspender el medicamento el funcionamiento renal vuelve a la normalidad.
Pero, ¿el PrEP es para todos?

candidatos
al uso del PrEP

El CDC ha diseñado una tabla de medición conocida como RRT: Risk Reduction Tool (Herramienta de
reducción de riesgo https://wwwn.cdc.gov/hivrisk/estimator.html,) a la que cualquier usuario puede tener acceso. Es un cuestionario de entre siete y ocho preguntas con un puntaje por cada una de ellas, relacionadas con tu actividad sexual. La tabla está dividida en prácticas como penetración anal insertiva (activo en el argot gay), penetración anal receptiva (pasivo), penetración vaginal insertiva, etcétera. Si tu puntaje rebasa el diez, eres candidato al PrEP. Si tienes un puntaje menor, eres candidato a una prevención convencional, condón, hacerte pruebas, etcétera.

En países como el nuestro, la epidemia del VIH no está generalizada en toda la población. Los grupos que realmente tienen un problema con el virus son la población denominada como Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y personas transgénero (entendiendo como transgénero a la “persona diagnosticada como hombre por la interpretación social de sus características sexuales, pero que desarrolla su identidad de género como mujer”, de acuerdo con Gloria Virginia Davenport, ex coordinadora y ex asesora de CENSIDA y activista por los derechos de la población trans de México).

Los grupos que tienen el mayor riesgo de contraer VIH son la población HSH pues en el cuenco anal es más eficiente la transmisión, porque la mucosa anal retiene más lesiones durante el coito y entonces es más fácil que penetre el virus, además que la concentración del mismo en el semen es mucho mayor que en la vagina. Esto desde luego no quiere decir que las mujeres no se infecten. Al principio de la epidemia en México, había menos mujeres infectadas que ahora: antes, por cada 27 hombres portadores de VIH había una mujer; ahora, por cada cuatro hombres portadores de VIH hay una mujer, es decir, sí se ha acortado esta gran diferencia que había al inicio de la epidemia —explica la doctora Patricia Uribe Zúñiga.

De acuerdo con el modelo internacional conocido como Espectrum/EPP regido por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida, ONUSIDA, que sirve para medir la prevalencia de VIH en los países, se estima que en México, al cierre del 2016, había aproximadamente 210 mil personas portadoras del VIH.

CENSIDA reconoce como detectados, con nombre y apellido, dentro del Registro Nacional de Casos, alrededor de 135 mil personas, lo que representa un 63 por ciento de los portadores de VIH en México, mientras que el 37 por ciento restante, unas 75 mil personas, son portadoras del VIH sin saberlo. Es decir, una de cada tres personas con VIH en México no sabe que está infectada. En México, el 20 por ciento de los portadores de VIH son mujeres, mientras que el 80 por ciento restante son hombres. Al cierre del 2015 se registraban 124 mil personas recibiendo tratamiento, 22 por ciento mujeres y 78 por ciento hombres; 118 mil ya están con prescripción de antirretrovirales y el resto aún se encuentra en pruebas para determinar el tratamiento adecuado.

Pero los datos de CENSIDA también arrojan cifras preocupantes: la mayoría de las nuevas infecciones de VIH afecta a jóvenes entre 17 y 25 años, aproximadamente:

Queremos que existan cada vez menos chavos que lleguen a adquirir la infección a una edad tan temprana. Y que tampoco la adquieran después, obviamente, pero sabiendo que la gran mayoría adquiere la infección a esa edad. Además de promover el uso del condón, como siempre, la idea es que sepan que tienen la opción del PrEP, que puedan protegerse —comenta Hamid Vega, de la Clínica Condesa.

El precio
del placer

CENSIDA reporta como dato más reciente del 2014 (puesto que se tiene que recabar información de todo el sector salud, incluyendo el privado) que el presupuesto federal invierte en total 11 mil millones de pesos mexicanos en VIH-sida: de éstos, el 31 por ciento se destina a la prevención del VIH, alrededor de 3 mil 400 millones de pesos. En prevención, los rubros que se llevan la mayor cantidad de dinero son los sistemas de seguridad de los bancos de sangre, con un 40 por ciento que circunscribe pruebas en la sangre que se dona o transfiere; prevención también abarca la detección de VIH perinatal (madre a hijo durante el embarazo), puede evitar que el bebé nazca infectado y absorbe un 15 por ciento, mientras un 19 por ciento se destina a condones que se regalan en centros de
salud. El resto incluye las pruebas
de detección de VIH.

En cuanto a medicamentos, México gasta entre 5 mil y 6 mil millones de
pesos anuales sólo en la compra
de antirretrovirales. El sector de salud pública atiende al 95 por ciento de las personas que viven con VIH, mientras el 5 por ciento restante lo hacen sistemas de salud privados. Un frasco con 30 pastillas de Truvada en farmacias tiene un costo al público de entre 9 mil y 10 mil pesos.

Sin embargo, es responsabilidad de cada uno de los estados del país invertir parte de su presupuesto en VIH-sida: “En CENSIDA estamos todo el tiempo presionando a los estados para que aumenten una fracción importante de su partida presupuestal a la prevención de VIH”, agrega la doctora Uribe Zúñiga.

La entidad que más invierte en prevención, de acuerdo con la dimensión de la epidemia que se tiene, es la Ciudad de México. No obstante, se debe comprender que es una entidad con mayor volumen de densidad poblacional, además de ser un centro de atracción de las poblaciones clave, una ciudad más liberal y tolerante. Le siguen el Estado de México y Jalisco.

Teniendo en cuenta estos datos y la popularización del PrEP en poblaciones como la HSH, ¿es posible la instauración del PrEP como política pública a la que se pueda tener acceso y de forma gratuita? Si el PrEP es tan bueno, ¿por qué no dárselo a todos los que lo pidan?
Ya la Organización Mundial de la Salud, en conjunto con la FDA y el CDC han publicado varios estudios en los que evalúan la costo-efectividad del Truvada bajo el esquema del PrEP. Una de las conclusiones es que entre más caro cueste el medicamento, la relación costo-efectividad disminuye; es obvio que costaría mucho dinero mantener una medida preventiva de ese tipo respecto a lo que realmente puede ahorrarse en términos presupuestales. Aunque siendo el PrEP un tratamiento temporal, sería un factor que disminuiría los costos.

Para la doctora Uribe Zúñiga, directora general de Censida México:
Ninguna estrategia recomendada se toma de manera aislada. Tenemos el PrEP como una alternativa más de toda la gama de posibilidades que existen para prevenir la infección por VIH. En este momento, México está participando en discusiones regionales de América Latina (sin incluir el Caribe, pues tiene la epidemia más generalizada, a diferencia de América Latina, cuya epidemia es más focalizada, poblacionalmente hablando) para ver cuál será la postura más conveniente para sostener el costo-beneficio del PrEP. Se tiene que aclarar: el PrEP no es la panacea y no debe sustituir otras estrategias preventivas. Está muy claramente establecido que debe utilizarse en poblaciones con alto riesgo de contraer VIH, en grupos de jóvenes con gran actividad sexual, poblaciones HSH, parejas serodiscordantes
(en las que una persona es seropositiva y la otra negativa). Nadie niega que
el PrEP es una alternativa más,
que es eficaz y disminuye la transmisión por VIH en estas poblaciones, siempre y cuando se tenga adherencia al tratamiento. Y que además tiene beneficios colaterales, como inhibir el estigma a los antirretrovirales y contribuye a que la gente se anime a hacerse la prueba de detección de VIH, disminuyendo su criminalización. América Latina es una región con un alto porcentaje de cobertura de tratamiento antirretroviral; si yo diagnostico a la mayoría de los infectados y los introduzco al tratamiento para mantenerlos indetectables, se puede detener la transmisión del virus.

Pero la realidad es que poblaciones como las HSH están investigando por su cuenta:

Lo cual es total y absolutamente respetable, pero al final de cuentas tú vas a tomar mejores decisiones si estás informado. Muy probablemente, la gente que tiene esta idea puede no estar informada de que el PrEP te pone a salvo del VIH pero no de contraer otras infecciones de transmisión sexual (ITS), como la hepatitis C que es muy grave, hepatitis B, sífilis (en México se está registrando un importante aumento de esta infección que puede ocasionar lesiones cerebrales), gonorrea, clamidia, etcétera.

En ese sentido, el bato de la orgía que decidió compartir su testimonio me contó:

Por esos mismos días en los que tomaba PrEP y cogía sin condón, un par de amigos tuvieron problemas fuertes con ITS: uno de ellos casi pierde la vista por una sífilis avanzada que no se había detectado, al otro le tuvieron que hacer una cirugía en el ano por condilomatosis que se complicó mucho. Esas situaciones me asustaron mucho y decidí de plano dejar de usar PrEP y regresar a usar condón de manera regular porque el PrEP no previene de otras infecciones.

El PrEP como política
de salud pública

El primero de diciembre de 2016, en la conmemoración del Día Mundial de la Lucha contra el Sida, Miguel Ángel Mancera, actual regente de la Ciudad de México, anunció la aplicación del PrEP como plan de prevención. De acuerdo con la Clínica Condesa, se tiene planeado que arranque en aproximadamente dos meses después de la publicación de este texto:

La ruta será muy simple: la persona viene por cualquier cosa a la Clínica Condesa y de pronto se revela que tiene riesgos muy altos de contraer VIH;
o, si alguien simplemente quiere PrEP, lo único que tendrá que hacer es acudir al área de consejería y decirlo; entonces se le realizará un cuestionario con diferentes preguntas para evaluar qué tan expuesto se encuentra al VIH. Si se le detecta en el grupo de alto riesgo se le ofrecerá el PrEP, no sin antes realizarle todas las pruebas de ITS, incluyendo la de VIH, para asegurar que sea seronegativo. Quizás la persona sea seropositiva y no lo sepa y considero que aquí entra otra ventaja del PrEP: que la gente, por tener acceso al él, se someta a las pruebas correspondientes, y así poder detectar a personas positivas al VIH, introducirlas inmediatamente a tratamiento antirretroviral y controlar la propagación del virus. Este proyecto incluye una campaña de información y comunicación masiva a cargo de especialistas que sabrán transmitir la información a las poblaciones específicas, reforzar el mensaje de que el PrEP no sustituye al condón y que no debe tomarse si alguien no está seguro de ser negativo al VIH —explica Hamid Vega—. Yo lo pondría de esta manera: si yo no hubiera tenido el acceso a PrEP gratuito, nunca me hubiera enterado de que soy VIH positivo. Lo cual no es catastrófico pues vienes en etapas tempranas y obviamente, entre más temprano te detectes, más temprano inicias tratamiento y tu estado de salud a largo plazo será muchísimo mejor que si lo hubieras detectado tarde.

El coordinador del área de salud mental de la Clínica Condesa menciona que ésta ya se encuentra preparada a nivel de infraestructura para aplicar la propuesta de PrEP anunciada por Miguel Ángel Mancera. Pero el medicamento destinado para el PrEP no saldrá de los lotes que se compran para los pacientes con VIH: si bien es el mismo, no se puede utilizar porque está destinado a los pacientes en tratamiento.

El escenario de la demanda lo han solucionado con el laboratorio que fabrica Truvada, quién ya hizo oficial la donación de una cantidad muy grande del medicamento que será prescrita sólo para PrEP. De hecho, que el proyecto arranque en dos meses se debe al proceso de importación del Truvada ofrecido para incorporar el PrEP a los servicios preventivos.

Aunque también se deben aclarar los procesos, pues COFEPRIS establece que los antirretrovirales sólo pueden utilizarse como tratamiento antirretroviral y bajo prescripción médica. También se autoriza para casos de post exposición, pero el tema de la prevención no está contemplado.

En este momento en México, trabajamos para que una persona que de manera individual y voluntaria quiera pagar su Truvada lo pueda hacer sin necesidad de receta médica, en cualquier farmacia, para profilaxis. También negociamos que se dé a un precio más bajo para las personas que quieran empezar con el PrEP fuera del sector público y regidos por una muy respetable decisión personal. Pero como política definida de salud pública, ningún país de América Latina tiene instaurado el PrEP —puntualiza la doctora Patricia Uribe Zúñiga.

Además, el próximo año el PrEP se topará con un momento polémicamente propicio: Truvada perderá la patente y estará disponible para cualquier laboratorio, lo que reducirá sus costos.

El proyecto anunciado por Miguel Ángel Mancera también considera incluir, además de la CDMX, a Guadalajara, Puerto Vallarta, Oaxaca Capital y Juchitán, ya que cuentan con capacidad de diagnóstico en las llamadas poblaciones claves de alto riesgo de exposición al VIH, en las que también se consideran a hombres trabajadores sexuales y mujeres transgénero. Las mujeres trabajadoras sexuales heterosexuales, en este momento, son las que menos riesgo tienen de adquirir VIH pues no trabajan sin condón, según datos de la Clínica Condesa.

De momento algunas ciudades en Estados Unidos están asumiendo el costo del PrEP a través de los fondos del programa Medicaid, como San Francisco, Filadelfia, Nueva York y Boston: funciona básicamente prescribiendo PrEP a las personas en riesgo de adquirir VIH o a las que desean, voluntariamente, estar bajo ese tratamiento. Pero hay que tomar en cuenta que el sistema de salud de Estados Unidos es una combinación pública/privada, por lo cual el paciente o asegurado realiza un co-pago de acuerdo a su condición económica.

La doctora Uribe Zúñiga, directora general del CENSIDA, señala que México está en proceso de un estudio multicéntrico en el que también participan Brasil y Perú, donde se analizará cómo aplicar el PrEP. Brasil, Perú y México podrían ser pioneros de este aspecto en su esquema de salud pública.

De vuelta
a la orgía

Nunca averigüé si el barbón realmente vendía Truvada o era puro choro. Creo que estaba más interesado en su físico, aunque su tono de voz me pusiera irritable por momentos.

En esa orgía conocí a un bato que luego me haría panchos de celos, pero esa es otra historia. No creo que las orgías sean un buen sitio para encontrar el verdadero amor, pero uno nunca sabe. El caso es que aún sin conocer sus histerias, lo ligué comentándole que andaba haciendo un reportaje sobre el PrEP y mi visita a fiestas como esa era parte de mi investigación de campo.

“No entiendo, ¿para qué tomar PrEP si de todos modos tengo que usar el condón?” —preguntó.

“La respuesta a eso es que utilizas el PrEP porque sí puede suceder que en algún momento estés bajo el efecto del alcohol o una sustancia tóxica y de pronto tienes relaciones sexuales no protegidas. O cuando se rompe el condón. Tendrás la opción de tomar PrEP” —considera Hamid Vega.

En algo coinciden tanto las investigaciones de CENSIDA como de la Clínica Condesa: el PrEP no es una invitación a suspender el uso del condón. Se trata de un recurso que busca prevenir la transmisión del VIH en homosexuales y otras poblaciones altamente expuestas o con un bajo uso del condón. En la medida de lo posible, el objetivo es mantener a la población en estado seronegativa.

¿El PrEP cambiará lo que hasta ahora entendemos como sexo seguro?
La realidad sin eufemismos es que se está popularizando la idea de dejar de usar el condón, luego de que la FDA aprobó el Truvada como método Pre Exposición al VIH:

Tenemos que pensar en por qué las infecciones suceden en determinadas poblaciones y cómo atenderlas sin juzgar sus conductas. Una cosa es cierta: en México no existen comunidades gays seronegativas coordinadas u organizadas para impulsar acciones preventivas en su propio beneficio. La intervención con PrEP podría constituir un avance en ese campo —opina el doctor Hamid Vega—. En el contexto de epidemia del VIH en gays, el objetivo debe orientarse a disminuir la carga viral comunitaria (exposición al virus).

Hay que ofrecer la detección a toda la población con el fin de lograr un diagnóstico oportuno, vinculando los servicios especializados a los positivos, de tal manera que haya adherencia al tratamiento y se incorpore el uso del condón en sus vidas sexuales. Esta medida se complementa con acciones concretas en la población seronegativa, como el uso sistemático del condón;
la detección, tratamiento y prevención de ITS (vacunas para Hepatitis B y papiloma humano), así como el PrEP.

Dejé el vaso vacío en una repisa y eché un vistazo. Un montón de hombres semidesnudos o desnudos cogiendo entre alcohol y drogas y sin hacer malabares morales. Llegué a una reflexión: esto es parte de la realidad gay que siempre ha existido, y que por momentos pareciera que el furor del matrimonio igualitario quisiera esconder bajo las alfombras de las casas.

Como si eso fuera suficiente para mantenernos a salvo. Las políticas y el imaginario alrededor del PrEP es claro botón de muestra de las diferencias entre homosexuales y bugas y lo peligroso de difuminarlas quizás en aras de una aceptación domesticada.