Clínica Condesa-Iztapalapa las otras voces del VIH

Me pregunto a qué hora pudo llegar. Los policías, uniformados a la perfección, abren las puertas de la clínica, administrativa y puntualmente a las 7:30 de la mañana, de lunes a viernes, pero él da cierta impresión de llevar más tiempo esposado a la silla metálica, como si hubiera llegado en ese tempraneo típico del horario de verano en que el transporte público arranca sus primeras corridas aún con el cielo soportando un oscuro apretado y fresco. Es el único sentado del salón, a unos cuantos pasos de la entrada al laboratorio, con el brazo doblado hacia la plenitud de su hombro y lo de esposado no es una metáfora: las manillas son reales, las cadenas, además de las muñecas, también unen los tobillos. Caminar con eso debe ser engorroso. A pesar del grillete y su uniforme, un overol beige, se le ve sonriente y sosegado. Es el único paciente. Junto a él hay un policía, también sentado, amablemente desparramado con las piernas extendidas; pareciera que parte de su trabajo consiste en discutir las noticias que se transmiten en la pantalla plana, empotrada en la esquina, que da la bienvenida a la amplia sala de espera —iluminada con luz natural— del laboratorio médico de la Clínica Condesa-Iztapalapa. Platican como lo harían compañeros de trabajo poniéndole azúcar al primer café de la jornada. La escena conmueve, es evidente que la amena charla, con todo y las controladas carcajadas, se da entre un policía y un interno del sistema penitenciario mexicano:

Parte del programa de VIH de la Ciudad de México también brinda atención a las personas que están privadas de la libertad —explica Raúl Adrián Cruz Flores, encargado del área de epidemiología de la Clínica Condesa-Iztapalapa—. Dentro de los reclusorios existen personas que realizan las pruebas de detección; si los internos dan reactivo, los remiten con nosotros o a la otra Condesa, la de Benjamín Hill, en la Colonia Condesa de la Ciudad de México. O si una persona de reciente ingreso al reclusorio ya conoce su estatus positivo, también se vincula con nosotros. El programa pretende que todas las personas privadas de su libertad y portadoras del VIH se concentren en el Centro de Readaptación Social de Santa Martha Acatitla, por la practicidad y no por discriminación como a veces se entiende, ya que así es más fácil dar la consulta y atención, por ejemplo, la entrega de antirretrovirales, que salen directamente de las clínicas Condesa al centro penitenciario. El tratamiento a las personas con VIH no se deja tanto al sistema de salud interno de los reclusorios. Lo ideal es que, por ejemplo, si un interno da positivo al reactivo de VIH dentro del Reclusorio Norte, se le pida un cambio para transferirlo a Santa Martha, justo para tener un mayor control de su seguimiento... Quizá el paso más complicado venga con los pacientes que obtienen la libertad, cuando ya van a salir, para que no se nos pierdan y seguirlos monitoreando, pues se corre el riesgo de perder la continuidad del tratamiento.

[caption id="attachment_1006924" align="alignnone" width="696"] Foto: Cortesía Clínica Condesa-Iztapalapa[/caption]

El virus en tiempos de la 4T

Prácticamente desde el arranque de la administración de Andrés Manuel López Obrador se ha hablado mucho del VIH en México, como no se hacía desde hace varios lustros. Quizá sexenios. Los drásticos recortes en el presupuesto federal impactaron el proceso de compra de medicamentos, incluyendo los antirretrovirales, indispensables para que cientos de miles de pacientes portadores del virus mantengan estatus indetectable, es decir intransmisible, aun sin el uso del condón u otros métodos preventivos:

Para muchas personas que viven con el VIH, la noticia de que ya no pueden transmitir el virus les ha cambiado la vida. Además de poder elegir entre tener relaciones sexuales con o sin preservativo, muchas personas que viven con el VIH y tienen supresión vírica se sienten liberadas del estigma que conlleva vivir con el virus. Saber que ya no pueden transmitir el VIH en sus relaciones sexuales puede facilitar que muchas personas... se sientan firmemente comprometidas con la prevención a la hora de abordar sus relaciones presentes o futuras —explica el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida, ONUSIDA.

Son pacientes conformados en su mayoría por el segmento de hombres que tienen sexo con otros hombres, aunque no necesariamente se reconozcan como homosexuales. Lejos de las fobias a las categorías sociales, que los homosexuales seamos un grupo de alto riesgo en VIH es un incidente estadístico que pone los pelos de punta a muchos, sobre todo a aquellos adictos a la bendición del visto bueno heterosexual. En lo personal no me importa. Si no fuera por esa radical visibilización que vinculaba el ejercicio homosexual con el VIH, la política pública no sería la realidad que hoy gozamos.

Sin embargo, también es un hecho que no somos los únicos. El espectro de infecciones por vih se ha extendido a otras poblaciones cuya doble moral promedio y funcional les hace creer que estarían a salvo de contraer el virus. Prueba de eso es el microcosmos perfectamente bien aceitado de la Clínica Condesa-Iztapalapa Dr. Jaime Sepúlveda Amor, derivada de la primera Clínica Condesa ubicada en la calle de Benjamín Hill. Se construyó como una alternativa para atender a pacientes de alcaldías como Iztapalapa, Xochimilco o Tláhuac, a quienes les resultaba complicado trasladarse hasta la Colonia Condesa. Iztapalapa era una de las alcaldías con mayor proporción de personas viviendo con VIH, seguida por Cuauhtémoc.

"Lo ideal es que si un interno da positivo al VIH dentro del Reclusorio Norte, se le pida un cambio para transferirlo a Santa Martha, justo para tener un mayor control de su seguimiento".

La Clínica Condesa-Iztapalapa se ubica en un extremo del oriente de la Ciudad de México, a unos cuantos metros del Anillo Periférico, frente a la Unidad Habitacional Vicente Guerrero con sus edificios de fachadas mandarina, entre un CETIS, un Colegio de Bachilleres y una clínica del IMSS.

Luego de la muerte de una alumna del CCH Oriente por herida de bala, hay comandos de policías en determinados puntos, basculeando a los hombres más jóvenes, generalmente aquellos que portan gorras de béisbol o mochilas sospechosas, tratando de encontrarles armas o drogas.

Lo cierto es que se teme que los jóvenes del oriente de la Ciudad de México y más allá porten algo más grave, ahí donde los policías no podrán llegar nunca: su torrente sanguíneo.

Estamos viendo que esta población sí está creciendo en cuanto a nuevas infecciones de vih. Vemos diagnósticos en gente realmente muy joven, aunque nuestros datos sólo son únicamente de la Ciudad de México y no podría asegurar que esté sucediendo lo mismo en el resto del país. Lo cierto es que el equipo de salud mental de la clínica ha explorado también algo de la psicopatologia de estos adolescentes: parecería que el consumo de sustancias y las conductas impulsivas juegan un papel importante en el riesgo de las y los adolescentes para contraer la infección. Los datos de adolescentes nos han permitido observar sus particularidades en términos de vulnerabilidad, al compararlos con adolescentes VIH negativos: nuestros adolescentes positivos tienen menores grados de escolaridad, abandonos escolares más tempranos, trabajos remunerados con ingresos inferiores que aquellos de los adolescentes negativos, y son frecuentemente hijos de madres adolescentes —explica Alicia Piñeirúa Menéndez, infectólo-ga coordinadora clínica en la Clínica Especializada Condesa-Iztapalapa.

El edificio de Iztapalapa, a diferencia del de la Condesa —que anteriormente fungía como centro de salud de atención general— se construyó desde la primera piedra. La infectóloga Piñeirúa agrega:

Los jóvenes pueden acceder a nuestros servicios sin problemas, ya que hay una normativa, dirigida a adolescentes en específico, que facilita el acercamiento sin necesidad del consentimiento de un tutor para hacerse la prueba, pues creemos que la compañía del tutor puede inhibir a las y los adolescentes ante los servicios de salud sexual-reproductiva.

Fue el delegado de Iztapalapa en 2015 quien propuso este espacio, un gran terreno baldío frente al Centro Cultural Iztapalapa. Durante la unión de ladrillos, los vecinos del barrio pensaron que se trataría de una extensión arquitectónica del Centro Cultural. Luego, cuando los rumores apuntaban a una obra relacionada con la salud, acostumbrados quizás al horizonte gris de los muros de la clínica del IMSS, hubo quien creyó que sería una clínica de atención privada, acaso por la apariencia externa del edificio, los colores pálidos, las puertas de cristal automáticas o los acabados de destellos metálicos:

Conforme la construcción llegaba a su final, se dieron cuenta hacia dónde iba: atención a personas con VIH. Algunos vecinos manifestaron su desacuerdo, aunque quizás no tanto como para impedir su construcción. Decían querer que el Centro Cultural fuera más extenso y prestara más servicios. Se notaba la incomodidad al respecto, por el estigma que arrastra el VIH —explica Raúl Adrián Cruz Flores.

La mayor parte del presupuesto para inmueble, infraestructura, compra de equipo e insumos provino del gobierno local de la Ciudad de México, con apoyos del gobierno federal. Por su parte, los antirretrovirales, hasta antes de la nueva administración, se obtenían mediante la compra que hacía el Centro Nacional para la Prevención y el Control de VIH Sida, Censida, con partida presupuestal federal, mediante licitaciones con los laboratorios.

En mayo de 2019, Carlos Magis y  Patricia Uribe, encargado de despacho y directora de Censida respectivamente, presentaron su renuncia. Después, en junio de 2019, la Secretaría de Salud anunció una reestructuración en las funciones de Censida que muchos activistas interpretaron como la antesala de una posible desaparición del centro.

"Nuestros adolescentes positivos tienen menores grados de escolaridad, abandonos escolares más tempranos, trabajos remunerados con ingresos inferiores que los negativos, y son frecuentemente hijos de adolescentes".

Aunque la propia Secretaría ha desmentido esto último, lo cierto es que con el nuevo gobierno, la compra de antirretrovirales se hará desde la Secretaría de Hacienda, mediante nuevas licitaciones que pretenden erradicar el monopolio que tenían las farmacéuticas sobre la venta de los antirretrovirales, según reportes de la nueva administración y como parte de las estrategias en la lucha contra la corrupción. Por cierto que Censida no está a salvo de señalamientos: voces que se reservan el anonimato filtran que tal vez el retraso se debió a la resistencia de farmacéuticas a negociar con buenos precios. Sin embargo, el activista y editor fundador del suplemento semanal Letra S, especializado en VIH, Alejandro Brito, expone:

Tengo sospechas de que llegan incluso a financiar y pasar información a activistas supuestamente muy aguerridos. El monopolio de algunas compañías farmacéuticas, que mencionó el Presidente en su conferencia mañanera, les permitió imponer precios excesivos y determinar en los hechos el flujo de las compras públicas de medicamentos antirretrovirales.

En las conferencias mañaneras, el presidente Andrés Manuel López Obrador aseguró que los antirretrovirales estaban garantizados y para ello había hecho una excepción con las farmacéuticas acusadas de monopolizar la compra.

Lo cierto es que en las clínicas Condesa los tratamientos se están entregando de forma racionada, y a finales de junio del 2019, un paciente en la farmacia de Iztapalapa se encontró con la noticia de que el Stribild, antirretroviral de última generación, se había agotado. Si bien ya existe un sustituto de ultimísima generación, posterior a Stribild, altamente mejorado y adquirido bajo los nuevos esquemas de compra antimonopolio farmacéutico, es decir, más barato, éste llegó con atraso a las farmacias de estas clínicas, en parte por los retrasos en las compras hechas con la lógica de recorte y anticorrupción planeadas desde la Secretaría de Hacienda.

[caption id="attachment_1006923" align="alignnone" width="696"] Foto: Cortesía Clínica Condesa-Iztapalapa[/caption]

“Me han dicho que de mientras puedo entrar a un tratamiento ‘puente’, en lo que llega el nuevo medicamento” —comenta un paciente mientras camina lento hacia la Clínica Condesa-Iztapalapa. Si algo resulta vital en los portadores de VIH es la no-interrupción del tratamiento, a fin de que el estatus indetectable sea exitoso para la persona y sus parejas sexuales. Mientras las compras de antirretrovirales retoman su ciclo normal, el cambio de medicamentos suele generar efectos secundarios que pueden ser recurrentes y no son cualquier cosa. Quizás por eso, este paciente prefiere sentarse en una banca del tercer nivel, rodeada de caoba y jardineras pequeñas, para pensar las cosas con claridad. A unos cuantos pasos se encuentra un amplio salón de usos múltiples y la biblioteca ensamblada por estudiantes voluntarios de la Universidad Iberoamericana. La Clínica Condesa-Iztapalapa también contribuye a la convivencia entre poblaciones pertenecientes a distintas brechas sociales.

Para tener acceso al tratamiento en la Clínica Iztapalapa, los pacientes deben tener su póliza del Seguro Popular (a punto de desaparecer, lo que pone en duda cómo serán los nuevos procesos para acceder a los antirretrovirales), más la hoja de gratuidad, que es el programa con el que se financian, desde la Secretaría de Salud de la Ciudad de México, los otros medicamentos que dan en farmacia, conocidos como de cuadro básico: cosas como el paracetamol, por ejemplo, o la ranitidina.

"En las clínicas Condesa los tratamientos se están entregando de forma racionada, y a finales de junio del 2019, un paciente de Iztapalapa se encontró con la noticia de que el Stribild, antirretroviral de última generación, se había agotado".

Si bien el modelo es el mismo, las clínicas funcionan con algunas diferencias. Un factor que distingue a la Condesa-Iztapalapa, por ejemplo, es el horario: se atiende hasta las 3:30 de la tarde, cuando Benjamín Hill cierra a las 7 de la tarde. Otro es su participación con el horario de citas, que tratan de respetar en extremo, desde aquellas dirigidas al trabajo social (que canalizan a los pacientes que llegan por primera vez) hasta las citas con el doctor especialista. Esto puede apreciarse en las primeras impresiones y las postales de la rutina diaria que no muestra aglutinamiento y sí un ambiente de tranquilidad, confianza y estabilidad, sobre todo en la relación médico-paciente.

En Condesa-Iztapalapa se abren entre ocho y doce expedientes diarios, algo así como cuarenta personas que se incorporan por semana, incluyendo pacientes externos a los servicios de la clínica, pero les abren expedientes para recibir el tratamiento, por ejemplo, a pacientes atendidos de origen en el Hospital GEA González:

El volumen sigue siendo menor, comparado con 12 mil pacientes activos en la unidad de Benjamín Hill. Aquí en Iztapalapa esperábamos tener 3 mil pacientes para finales de 2017 o principios de 2018. La realidad, para mediados de 2019, está alrededor del expediente número 3 mil 400. El 90 por ciento presenta adherencia al tratamiento, lo cual quiere decir que tienen carga viral indetectable. El otro 10 por ciento, que no se adhiere al tratamiento, son pacientes en circunstancias complicadas, como situación de calle o inmigrantes —explica Raúl Adrián Cruz Flores.

En cuanto a las poblaciones de Iztapalapa, algunas diferencias, según las estadísticas de la misma clínica, tienen que ver con el nivel escolar. Encuestas anónimas de la unidad de la calle de Benjamín Hill revelan que su población condensa en su mayoría hombres de escolaridad avanzada que ronda el nivel medio superior, superior y posgrados, mientras que en Iztapalapa los hombres, en promedio, tienen secundaria o media superior y nivel socioeconómico más bajo. También se atiende a hombres provenientes de ambientes rurales de Xochimilco y Milpa Alta, a quienes el diagnóstico de VIH les implica un desafío mucho más complejo y duro que a los hombres de la urbe:

Muchos de estos hombres heterosexuales que asisten en Iztapalapa viven en zonas de la ciudad consideradas rurales, sobre todo de las alcaldías de Xochimilco, Milpa Alta y un par de Iztacalco. Suelen tener parejas sexuales masculinas ocasionales, aunque claramente su identidad sexual es hetero. Son estos hombres los que generalmente acuden a atención médica en Iztapalapa cuando ya presentan complicaciones propias de infección por VIH avanzada. Hay un tema ahí que tiene que ver con la aceptación del diagnóstico y la identidad sexual, que para los hombres heterosexuales es muy compleja. Este grupo es también relevante para poder entender la epidemia en mujeres, pues sabemos que la mayoría de ellas se infecta a través de parejas estables. Además de aquellos pacientes que viven en zonas subrurales de la ciudad, tenemos otro grupo de pacientes, migrantes internos provenientes de otros estados de la república, que viven en la ciudad. Muchos de ellos son también heterosexuales y viven en condiciones sociales de marginación —explica Alicia Piñeirúa.

Raúl Adrián Cruz Flores agrega:

Me parece que los hombres de zonas rurales no se están acercando lo suficiente, como pensábamos. Hay que trabajar con los centros de salud de esas alcaldías, esos mismos centros de salud que no tenían la disposición para hablar de vih, en parte por una confusión: cuando un paciente daba positivo mediante una prueba rápida, no tenían muy claros los protocolos a seguir, como por ejemplo, que se necesita una segunda prueba antes de canalizarlos. Eso funcionó después, ya al ser parte como tal de los servicios, cuando la jurisdicción sanitaria de Iztapalapa nos adopta como parte de las unidades que tienen en la alcaldía. Si bien nosotros pertenecemos al sistema de salud de la Ciudad de México, cuando se entendió esa dinámica tuvimos mayor nivel de comunicación con ellos, e incluso hay reuniones con todos los hospitales de la alcaldía, más los centros de salud, y otras con los comités de vigilancia epidemiológica que también están involucrados. Y hemos aprovechado esto para explicarles el procedimiento, por ejemplo, que si incluso sospechas de un paciente, no esperes a hacerle la prueba, mándalo de inmediato.

En Benjamín Hill hay aproximadamente nueve o diez hombres por cada mujer. Esa relación baja a cinco o seis por cada mujer en Iztapalapa. Además de las condiciones generales de vulnerabilidad en esta alcaldía, su población enfrenta situaciones sociales muy complicadas (seguridad de la vivienda, integración familiar), con énfasis en mujeres embarazadas y canalizadas desde centros de salud que no cuentan con presupuesto para comprar pruebas rápidas; así, ya no esperan por aspectos administrativos o burocráticos que interrumpan su detección y atención.

"Para acceder a los servicios de la Clínica Condesa-Iztapalapa Sólo es cuestión de disponer de tiempo, pues ahí todo es gratuito: contar con IMSS, ISSSTE o provenir de algún estado no es una restricción".

Cuando el hombre del overol beige emprendía el regreso a su dormitorio de celdas, con sus pasos pequeños atascados por los grilletes, un grupo de mujeres trans colocaba mesas afuera de la biblioteca, las limpiaba y recubría con manteles de colores, acomodaba en ellas refrescos, botanas y vasos desechables. Poco a poco, los policías que resguardan las puertas de cristal de la clínica con una amabilidad más tierna que tolerante, aumentan su actividad conforme llegan las invitadas trans: suben al tercer nivel, se abrazan con fraternidad comunitaria. Es parte de una celebración en donde los derechos ayudan a generar sentido comunitario. En Condesa-Iztapalapa, las mujeres trans representan una población de prevalencias altas de VIH, aproximadamente el 30 por ciento. Sin embargo, los programas de la clínica han permitido incorporar, así como establecer estrategias preventivas y de escrutinio en esta población. También el tratamiento hormonal representa un gran incentivo para que estas mujeres se incorporen y persistan en la atención médica, pues para ellas recibir sus hormonas importantísimo, y para eso, aquellas que son positivas deben estar en control virológico.

El futuro

El 19 de julio de 2019, semanas después de la crisis de desabasto, la Secretaría de Gobernación de la República  emitió un comunicado de prensa en el que anunciaba:

A través del Fondo de Gastos Catastróficos del Seguro Popular, el Censida garantiza la atención de más de 98 mil personas viviendo con VIH en México, para el ciclo de marzo de 2019 al 30 de abril de 2020, este Centro Nacional recibió una autorización por un total de $3,207, 277,135.17 M.N, de los cuales $2,820,476,482.87 M.N. se asignaron para la adquisición de medicamentos antirretrovirales. El resto de los recursos ($386,800,652.30) se disponen para pagar carga viral y CD4.

Esto representa un ahorro aproximado del 55 por ciento: 1,700 millones de pesos con respecto a las compras efectuadas con el esquema anterior, cuando tres farmaceúticas monopolizaban todos los antirretrovirales a precios altísimos. Habrá que ver el uso que se le da a todos esos millones salvados.

[caption id="attachment_1006922" align="alignnone" width="696"] Foto: Cortesía Clínica Condesa-Iztapalapa[/caption]

La actividad en la Clínica Condesa-Iztapalapa disminuye hacia la tarde y el sosiego abre capas de silencio que permiten pensar en el futuro inmediato, ahora que el Seguro Popular está a punto de desaparecer, mientras que Censida tiene que esclarecer algunos fantasmas que rondan su integridad.

Considero que los principales retos de la clínica son poder crecer para proveer de atención médica a las personas viviendo con VIH en la Ciudad de México y darle un respiro a la saturación de la Condesa de Benjamín Hill. Hay mucho trabajo por hacer para entender de mejor manera a estas poblaciones, y hacer que los servicios les resulten eficientes y resolutivos. También considero que el programa de VIH/Sida ha sido tremendamente exitoso y ha funcionado muy bien a lo largo de los años, proveyendo de medicamentos y servicios de calidad, de manera gratuita, a una gran cantidad de personas. El principal reto y compromiso es mantener esos estándares e incluso mejorarlos —concluye Alicia Piñeirúa.

A pesar de los comunicados y desmentidos entre activistas y autoridades sanitarias nacionales, de momento sólo se refuerza el hecho de que la incertidumbre permanece como la única constante.