Narrativa clínica y psicoterapia

En el siglo XIX, los estudios de caso resultaban fundamentales para el avance de la medicina. Éstos eran narrativos, porque ofrecían un recuento de las alteraciones físicas y mentales, así como su evolución a lo largo del tiempo. Con este método se realizaron descubrimientos fundacionales en la neurología y la psiquiatría. La tradición estaba arraigada en el paradigma anatomopatológico, es decir, en la hipótesis según la cual el estudio de cuerpo revela lesiones celulares que originan las manifestaciones clínicas. Muchos problemas de la neuropsiquiatría fueron resueltos con el método anatomopatológico. La sífilis, las enfermedades neurodegenerativas o los problemas cerebrovasculares explicaban casos severos de alteración mental. Pero otros problemas psicopatológicos —los más comunes— quedaron sin explicación anatomopatológica. Eso catalizó la evolución de la psicología clínica, el psicoanálisis y luego de otras formas de psicoterapia existenciales, conductistas o cognitivas. 

AL RASTREAR LOS ORÍGENES de la psicoterapia podemos remontarnos hasta Antifonte, el Sofista, en el siglo V a. C. La terapia moral concebida por Pussin y Pinel a finales del siglo XVIII es un antecedente importante, al igual que las Rapsodias sobre la aplicación del método psicológico al tratamiento de trastornos mentales (1803), de Johann Christian Reil. En general, los historiadores coinciden en que el desarrollo formal de la psicoterapia comienza con Freud y su formulación de un tratamiento psicológico mediante la "cura por la palabra". Al llevar el caso Dora, Freud se enfrentó con las limitaciones del método anatomopatológico, ya que ella recibió el diagnóstico de “histeria”. El término es desafortunado y debería restringirse al análisis histórico. Este problema había sido abordado por grandes autores, como Charcot, Babinski y Gilles de la Tourette. La conclusión era que las alteraciones clínicas en este trastorno (estados de parálisis y ceguera) no tenían una explicación neurológica, anatomopatológica. En consecuencia, Freud combinó recursos narrativos con la concepción de una teoría de la función mental y con un proceso de interpretación, a través del cual afirmaba que los síntomas tenían un significado oculto. Este significado oculto podía descubrirse mediante el análisis de los procesos inconscientes. Más allá de las críticas a su trabajo —dentro y fuera del psicoanálisis— quisiera detenerme un momento a considerar su contribución a la tradición narrativa mediante sus Historiales clínicos. Sus estudios de caso introdujeron un cambio sustancial: previamente, éstos se centraban en la posibilidad de encontrar la patología física oculta. La narración de casos como Dora, "El hombre de las Ratas", "El pequeño Hans" y "El hombre Lobo" abrió el campo clínico a los estudios de casos psicológicos. 

Al igual que los neuropsiquiatras del siglo XIX, Freud estaba arraigado en la tradición literaria europea. Se inspiró en una amplia gama de fuentes, que iban desde el teatro clásico hasta la obra de novelistas europeos. La tradición literaria había logrado una exploración intrincada de los espacios íntimos y la intersubjetividad de los personajes ficticios, mientras tejía historias interpersonales en el tapiz más amplio de la historia, la sociedad y la cultura. 

La narrativa clínica evolucionó después de Freud y ha generado textos importantes en la historia de la clínica psicológica. Los escritos de Carl Gustav Jung sobre la psicosis son un ejemplo temprano de narraciones clínicas centradas en la psicología de los pacientes. Su trabajo psiquiátrico con Eugen Bleuler y con Sabina Spielrein lo llevó a proponer la psicogénesis de la demencia precoz en 1907-1908. Esto significa un cambio desde la comprensión puramente médi-ca hacia la búsqueda de interpretaciones psicológicas de la psicosis. Jung se apoyó en el psicoanálisis y, posteriormente, en los sistemas simbólicos espirituales y mitológicos. 

Aunque las obras narrativas de Freud y Jung estaban centradas en el punto de vista del clínico, algunos pacientes proporcionaron relatos en primera persona, como las Memorias de un enfermo de nervios, de Daniel Schreber (1903). Con el tiempo, otras obras escritas por profesionales desarrollaron relatos en primera persona: El caso Dominique (1971) y Autobiografía de una psicoanalista (1989), de Françoise Dolto, o Relato de mi análisis con Winnicott (1990), de Margaret Little. Las experiencias del paciente y del clínico encontraron una expresión gradual más allá de las especulaciones teóricas, para revelar los contenidos del pensamiento, los sentimientos, las fantasías y los recuerdos en ambos lados de la relación clínica.

MÁS ALLÁ DEL VALOR de las narrativas clínicas como herramientas de comunicación para los profesionales de la psicoterapia y para la cultura de la salud mental, la narración podría ser un elemento central en la experiencia terapéutica. Según el filósofo Paul Ricœur, las estructuras y las prácticas narrativas influyen significativamente en el proceso de la terapia. Ricoeur se refiere al psicoanálisis, pero probablemente la narratividad sea un elemento común a las diversas corrientes terapéuticas; algunas de ellas postulan este elemento explícitamente, mientras otras lo hacen de manera implícita. El psicólogo Marvin Goldfried ha planteado que hay procesos de cambio comunes generados por las grandes ramas de la terapia psicológica (psicodinámica, conductual y cognitiva). La narración podría ser uno de esos procesos de cambio, pero esto requiere un análisis cuidadoso.

Según Ricœur, contar historias tiene un poder transformador porque el pathos —el núcleo afectivo de nuestra humanidad— comparte un parentesco con la racionalidad comunicativa mediada por el lenguaje, el logos. La transformación psicológica requiere una comunicación de largo plazo y una escucha atenta por parte del clínico. Y una interacción bidireccional que abarca no sólo la función verbal, sino también los aspectos prelingüísticos y paralingüísticos de la comunicación, relacionados de manera intrínseca con la afectividad. 

La función narrativa es necesaria para entender la temporalidad de nuestras vidas. La figura central en este proceso es la función sintética del “entramado": así llama Ricœur a la configuración de eventos secuenciales mediante una trama. Mediante la narración dialógica, esta función proporciona una articulación coherente de los eventos dispersos. El terapeuta requiere conocimientos y competencias —cognitivas y emocionales— para facilitar la transformación del relato mientras se influye en la acción, en las experiencias y los significados.

Algunos pacientes asumen inicialmente el papel de espectadores: están asombrados, atemorizados por el curso de sus vidas que se despliega más allá de sus decisiones y sus deseos. De manera gradual, el paciente es capaz de narrar, comprender y cambiar lo que antes sentía, pero no podía nombrar. Mediante la terapia hay una reapropiación gradual de su sentido de autoría. Esto hace posible una reestructuración narrativa de la personalidad.