El reverso de la literatura

Un paciente joven —lo llamo Luis— padece alucinaciones auditivas y delirios crónicos. Recibió el diagnóstico de esquizofrenia hace muchos años. Su recaída más reciente lo trae al hospital. En un pase de visita, me describe experiencias alucinatorias peculiares. Sostiene largas conversaciones con una voz familiar. Quizá es su primo. No puede verlo, no está presente en los lugares donde el paciente lo escucha; ni siquiera está seguro de quién es.

—Me cuenta cosas que hicimos cuando éramos niños, doctor. Cosas que pasaron realmente. ¿Te acuerdas cuando fuimos al Cerro de la Estrella y Antonio pisó una serpiente? ¡Qué susto nos metimos! Me dice cosas así. Yo le hago la plática y nos acordamos de muchas historias que ocurrieron cuando nos escapábamos de la casa —Luis me confía que la voz le responde; conversan juntos. Se ríen.

Los médicos residentes del servicio preguntan al paciente si oye otras voces, si le dan órdenes. ¿Lo insultan? ¿Hablan entre ellas? El paciente lo niega.

EL MOTIVO DEL INTERNAMIENTO fue por agresividad hacia la madre; la golpeó, y no es la primera vez que sucede. Luis afirma que ella no pertenece a su familia. Se trata, dice, de una señora a la que no conoce, y no entiende por qué se presenta como su madre. Esto provoca los pleitos que terminan en agresiones físicas. Los médicos usamos un término viejo para describir este fenómeno: se trata del síndrome de Capgras, descrito por un médico francés a principios del siglo XX. Se presenta en personas con diagnóstico de esquizofrenia, pero puede ser la expresión de una enfermedad neurológica. Por eso realizamos una imagen cerebral mediante resonancia magnética.

Al recibir el estudio, veo una lesión de tamaño considerable en el hemisferio izquierdo: se localiza hacia el polo frontal, es decir, la parte localizada en el extremo delantero del cerebro. Parece una zona muerta adentro del encéfalo, como si el tejido neuronal hubiera desaparecido para ser sustituido por líquido. Un estudio de sus funciones cognitivas revela una alteración profunda de las funciones ejecutivas: tiene dificultades para planear, realizar secuencias de movimiento y formar conceptos abstractos. Hay defectos de memoria: comete muchos errores al evocar información, pero no los identifica.

Tengo más claridad al reconstruir la historia clínica, tras hablar con los familiares: el diagnóstico de esquizofrenia era un espejismo que obstruía el acceso a la patología subyacente. Algún médico subestimó la posibilidad de una enfermedad neurológica y pensó que la aparición crónica de delirios y alucinaciones era suficiente para diagnosticar esquizofrenia. Reviso el expediente clínico y descubro que el médico que se equivocó fui yo mismo, quince años antes, cuando iniciaba la residencia en psiquiatría.

EN LA INFANCIA, Luis era un niño travieso, sin problemas de comportamiento relevantes. El padre los abandonó y la madre salía a trabajar de la mañana al anochecer. La abuela materna quedaba a cargo de los niños, una mujer autoritaria, violenta. Usaba un cable para azotarlos por minucias y los insultaba de manera brutal. Luis quería rebelarse, le decía que no tenía derecho a golpearlo: estaba decidido a revelar a su madre la historia diaria de maltrato.

—¿Con quién me vas a acusar? —preguntaba entonces la abuela, furiosa—. ¿Me vas a acusar con tu mamá? ¿Quién es tu madre, niño? ¿Esa muchacha estúpida que sale a trabajar todos los días? Ésa no es tu mamá, ésa es una pobre imbécil. ¡Yo soy tu verdadera madre!

La escena se repitió muchas veces, durante años, hasta la muerte de la abuela. Luis no disfrutaba los estudios, y durante una temporada fumó marihuana.

—Pero nunca, doctor, jamás había llegado a golpearme —me dice la madre del paciente—. Conmigo era un niño muy dulce. No le gustaba estudiar, pero se puso a trabajar desde chico. Dejó la marihuana y siempre fue un buen hijo conmigo. Hasta que vino el accidente —Luis fue atropellado hace ocho años.

Un automóvil le fracturó varios huesos y le provocó una hemorragia cerebral: la lesión que veo en la resonancia magnética es producto de aquel sangrado. Luis estuvo hospitalizado durante varias semanas, en estado de coma. Después ocurrió una recuperación gradual de su estado de alerta, y en pocos meses podía hablar, caminar, hacerse cargo de sus cuidados básicos. No recuperó el trabajo y, desde el principio, cambió su actitud hacia la madre; se comportaba frío, indiferente; en algún momento comenzó a preguntar quién era ella, a rechazarla.

En los meses siguientes pasó a las ofensas y los golpes. Los medicamentos antipsicóticos produjeron una mejoría parcial, pero no volvió a ser amoroso con su madre. Tenía recaídas una o dos veces al año, con exacerbaciones del síndrome de Capgras.

MIENTRAS OBSERVO la lesión frontal en sus estudios de neuroimagen, pienso en el trabajo de la corteza prefrontal, necesaria para los procesos creativos y la operación cotidiana. El caso admite diversas hipótesis clínicas: ¿qué peso debemos darle a la biografía, es decir, al abandono paterno, la ausencia de la madre y la usurpación de su lugar por la abuela, con sus disposiciones tiránicas? Estos datos biográficos son importantes en una interpretación psicodinámica del síndrome de Capgras, en el cual Luis niega la identidad de su madre y la agrede como si cobrara venganza hacia la persona que abusó de él y usurpó el lugar de la madre. Sin embargo, no puedo ignorar que Luis era un “buen hijo, cariñoso”, hasta el advenimiento de la lesión cerebral. ¿Es posible que al perder la estructura prefrontal haya perdido también la capacidad para discriminar entre la figura de la falsa madre, usurpadora y violenta, y la madre verdadera, amorosa, pero ausente? ¿Las fusiona de manera inconsciente y no logra discernir entre ambas? ¿No logra canalizar los afectos específicos que corresponden a la abuela muerta, y los que merece su cuidadora viva?

El caso aparece en la encrucijada de los paradigmas; puede ser abordado mediante una interpretación psicodinámica, pero a la vez requiere una evaluación desde las neurociencias; de manera más puntual, nos muestra la relevancia de los sistemas ejecutivos en la formación de conceptos. Sin el ordenamiento lógico de los afectos, las imágenes traumáticas, las intuiciones, las ideas mágicas, se forma una pesadilla que irrumpe en la vigilia familiar. Sin el trabajo de las redes ejecutivas, la conciencia narrativa hilvana los sucesos, personajes y circunstancias de un relato de terror: una novela real que emerge de las deficiencias metacognitivas, de esa incapacidad para someter a un análisis crítico nuestros propios estados mentales. Una zona muerta en el lóbulo frontal es el lugar de un desenlace trágico: en el reverso de la literatura, se ha formado un síndrome de Capgras.