El valor diagnóstico de la ansiedad

Existe una distinción que establecen varios autores como McWilliams, Kohut, Kernberg y otros, entre patologías centradas en un conflicto entre deseos y defensas y otras originadas en un déficit en la construcción del sí mismo. Esta distinción entre conflicto y déficit es importante en relación con el tipo de ansiedad que resulta predominante en un paciente. Las ansiedades de aniquilamiento y pérdida de objeto se consideran más propias de estructuras deficitarias. Las de pérdida de amor del objeto y pérdida del amor del superyó, son típicas de estructuras conflictivas o neuróticas (Killingmo, 1989).

Para Joan Coderch, los estados de ansiedad hablan de un tipo de personalidad en permanente tensión, siempre preocupada y anticipando escenarios que generan ansiedad. A falta del mecanismo defensivo del desplazamiento, típico de las fobias, predomina la proyección de los peligros y objetos persecutorios internos al mundo exterior, como defensa. Como parte del tratamiento desde el abordaje psicodinámico, se identifican conflictos recurrentes en las relaciones. Algunos ejemplos: optar por evadir en vez de enfrentar conflictos que deben ser resueltos, ser quien siempre se adelanta a pensar en catástrofes y tomarse muy en serio el dicho popular de “piensa mal y acertarás”. Analizar las expectativas inconscientes de fracaso que están implícitas en las situaciones que generan ansiedad, también es parte del trabajo terapéutico. Es importante tomar en cuenta la experiencia subjetiva de los síntomas, porque la ansiedad se siente distinta para cada uno. El consenso apunta a pensar que la ansiedad, más que un síntoma aislado, es un patrón de personalidad, es decir, un modo estable de pensar, sentir, actuar, relacionarse, incluyendo el sistema de creencias y valores.

Acorde a esta idea, en el sistema de clasificación psicodinámico PDM, se establece una clase de trastornos de la personalidad, denominada “trastornos de personalidad ansiosa” (anxious personality disorders). Muchos pacientes diagnosticados con trastorno de ansiedad generalizado serían mejor comprendidos como presentando un trastorno de personalidad en el cual la ansiedad opera como la experiencia psicológicamente organizadora.

El trastorno de personalidad ansiosa implica, como creencias centrales sobre sí mismo y los otros, el sentimiento de estar en constante peligro por fuerzas desconocidas, y el sentimiento de que los otros son fuentes de peligro. Como hipótesis general, los autores, McWilliams y Lingiardi, plantean desregulaciones afectivas y fallas en el establecimiento de estrategias de afrontamiento y defensas para mitigar el natural desarrollo del miedo. Dicha configuración de personalidad suele ser consecuencia de una historia vital con cuidadores que, por su propia ansiedad, no fueron capaces de lograr y transmitir un sentido de calma y seguridad, ni de sostener estados de caos y desorganización durante el desarrollo. El abordaje psicodinámico intenta ubicar patrones de personalidad que implican dinámicas inconscientes, el pasado del paciente, los conflictos neuróticos y los déficits estructurales. Pueden incluir terapias más focalizadas y a tiempos y objetivos delimitados.

Se exploran los conflictos interpersonales, buscando identificar el tema nuclear conflictivo relacional. Por ejemplo: el paciente necesita controlarlo todo y a todos para hacer de su mundo un lugar menos peligroso. El control se convierte en el organizador de toda su vida y le cobra factura manifestándose como dificultad para relajarse, divertirse y para disfrutar de cualquier actividad que requiera de algo de improvisación y pérdida de control. El paciente utiliza a la preocupación como un mecanismo defensivo que lo protege de ansiedades más profundas. Suele decir que se preocupa por todo, hasta por lo mínimo, pero quizá no le queda claro todavía qué es lo que realmente le angustia. La hiperactivación cognitiva es una preocupación patológica por asuntos cotidianos, en la que se observa un factor genético, una predisposición biológica y un ambiente facilitador. Para cerrar, podríamos hablar de una desregulación afectiva básica en los trastornos de ansiedad y cuando se trata de ansiedades más primitivas, podemos pensar en patologías narcisistas y en el trastorno límite de la personalidad.