Es bien sabido que la Organización Mundial de la Salud estableció una definición de la salud muy poco realista. Según la OMS, la salud sería “un estado de completo bienestar físico, psicológico y social”. Esta definición pierde de vista muchas cosas. En primer lugar, el malestar psicológico es necesario para transformar nuestro entorno cuando enfrentamos situaciones de opresión, injusticia, abuso, maltrato, negligencia. En estos casos, se puede argumentar que se requiere salud mental para protestar contra la opresión, pero la opresión produce malestar, por lo cual en tal caso la salud mental sería compatible con el malestar; incluso se podría argumentar que, en ese contexto, el malestar sería un indicador de un funcionamiento adecuado de los procesos mentales. Por otra parte, como lo sabe cualquier psiquiatra, algunas personas pueden tener un estado subjetivo de bienestar psicológico. Esto sucede, por ejemplo, en el caso de la manía, o después de algunas lesiones cerebrales que producen, de manera paradójica, sentimientos de bienestar, pero también alteraciones significativas de las funciones mentales y problemas de la conducta.
LOS TRASTORNOS DE LA SALUD MENTAL se definen por patrones reconocibles de signos y síntomas. Los síntomas mentales se refieren a eventos atípicos, inusuales, generalmente involuntarios, que aparecen en la experiencia subjetiva del paciente y provocan incertidumbre y un intenso malestar (por ejemplo, alucinaciones, obsesiones, o sentimientos de despersonalización y desrealización). Un “signo,” por otra parte, se define como una manifestación objetiva de enfermedad que puede ser captada durante el examen físico del paciente. El reconocimiento de los problemas suele partir de quejas del paciente o de problemas de comportamiento observados por sus seres queridos. Estas quejas llegan a un nivel en el que, según los estándares culturales, históricos y socioeconómicos, se realiza una consulta médica o psicológica. En este sentido, la búsqueda de atención siempre se relaciona con la dimensión social de la familia donde los valores culturales se ponen en juego. El profesional de la salud mental intenta dar sentido a las quejas iniciales por medio de una entrevista, un examen del estado mental y con frecuencia un examen médico general, para ver si las quejas corresponden a un patrón clínico conocido. Por ejemplo, las quejas iniciales de “escuchar voces que comentan la conducta del paciente, lo insultan y le dan órdenes” pueden clasificarse como alucinaciones; si aparecen junto con otros síntomas, como las ideas delirantes, se puede integrar el diagnóstico inicial de un estado de psicosis, que deberá estudiarse para determinar la causa. Los factores causales pueden ser predominantemente psicológicos, como en el caso del trastorno por estrés postraumático, o el trastorno por estrés complejo. En otros casos las causas pueden ser predominantemente biológicas, como sucede en la enfermedad por cuerpos de Lewy, la enfermedad de Alzheimer, o las encefalitis autoinmunes. En ocasiones, el estado de psicosis es crónico, o recurrente, como sucede en la esquizofrenia o el trastorno bipolar. En estos casos generalmente hay una combinación de factores biológicos y psicológicos.
Para que un patrón clínico sea considerado un trastorno de la salud mental, existen varios requisitos de acuerdo con los expertos:
1) El nivel de sufrimiento. Obviamente, existen muchas fuentes de sufrimiento más allá de lo patológico; por ejemplo, el duelo o problemas sociales como el sexismo o el racismo. Esto debe evaluarse en cada caso. A veces estos factores explican el problema, sin que haya necesariamente un trastorno psiquiátrico. En todo caso, en los trastornos de la salud mental hay una pérdida significativa de calidad de vida y del bienestar psicológico.
2) El nivel de deterioro o alteración funcional. En los trastornos de la salud mental hay cambios en el funcionamiento psicológico que conducen al deterioro del funcionamiento social, y en general, a alteraciones en la interacción de la persona con su entorno. La evaluación del deterioro funcional, es decir, la discapacidad, implica un juicio clínico cualitativo, contextual e interpersonal, lo cual requiere una formación especializada, así como una capacidad técnica para analizar las evidencias clínicas.
3) Al tratarse de un problema de salud, el trastorno mental puede poner en riesgo la salud en términos generales, con consecuencias relevantes para la vida del organismo. En algunos casos, hay un riesgo significativo de muerte prematura. Por ejemplo, esto sucede como consecuencia de la conducta de alto riesgo que expone al paciente a accidentes, infecciones, intoxicaciones. A veces hay rechazo de alimentos y líquidos esenciales. La pérdida de apetito y peso corporal en la depresión o en la anorexia nervosa puede llevar a la desnutrición; el aumento de actividad en la manía puede llevar a la deshidratación y a lesiones físicas; la pérdida de sueño en los trastornos psiquiátricos aumenta el riesgo de enfermedades del corazón o del cerebro. Por lo demás, algunos trastornos mentales tienen su origen en alteraciones significativas de los procesos fisiológicos, o en un daño celular del sistema nervioso, como sucede en la epilepsia, las infecciones cerebrales o la enfermedad de Alzheimer, que son causas frecuentes de alteraciones psiquiátricas.
FINALMENTE, EL CONCEPTO DE LO PATOLÓGICO se asocia por lo general con la alteración objetiva de la función y estructura corporal, pero la experiencia subjetiva del padecer también es un aspecto relevante. El término padecer deriva de pathos, al igual que el término patología. Desde un punto de vista etimológico, pathos (del griego antiguo, πάθος) se refiere a dolencia, sufrimiento. Muchos problemas psiquiátricos pueden concebirse como “padecimientos” sin que existan las condiciones más exigentes para diagnosticar una “enfermedad” desde el punto de vista de la anatomía patológica. Según Alberto Lifshitz, “El viejo aforismo de que no hay enfermedades, sólo pacientes, alude precisamente a esta confrontación entre enfermedad y padecimiento”. Esto no es exclusivo de la psiquiatría: es una situación común en la medicina general, y puede confundir a muchos médicos y psicólogos, pero hay dos lecciones que debemos recordar.
EN LOS CASOS DIFÍCILES CONVIENE RECORDAREL AFORISMO: ‘CURAR, A VECES; ALIVIAR EL DOLOR CUANDO ES POSIBLE, Y ACOMPAÑAR, SIEMPRE’
La primera lección es que los trastornos mentales no son triviales, y debemos tomar en serio el padecer y la enfermedad para garantizar la mejor atención clínica. La segunda lección es que puede tenerse un optimismo razonable en muchos casos. Por lo general, con el tratamiento adecuado, y con los cuidados personalesy familiares necesarios, hay mejores oportunidades para un buen desenlace, y es posible mantener la esperanza con fundamento en buenas razones. Incluso en los casos difíciles, conviene recordar el aforismo: “curar, a veces; aliviar el dolor cuando es posible, y acompañar, siempre.”