Una de las críticas más célebres a la idea de que los seres humanos podemos desarrollar trastornos de la salud mental fue propuesta por Thomas Szasz. Fue un psiquiatra y psicoterapeuta que se convirtió, paradójicamente, en el mayor crítico de la psiquiatría y la psicoterapia. A través de libros como El mito de la enfermedad mental, y El mito de la psicoterapia, afirmó que los trastornos mentales son “artefactos”, “inventos”, “constructos sociales”. Pienso que Szasz se equivoca. Pero antes de explicar mis razones, quiero sintetizar su argumento: dice que los trastornos mentales no existen porque “la mente” es una idea abstracta sin realidad material, y no es un órgano que pueda enfermar en un sentido literal. Lo que puede enfermar es el cerebro. Si hay una enfermedad cerebral demostrable, la enfermedad es neurológica, y no es mental o psiquiátrica en algún sentido válido. Si no se puede demostrar la enfermedad cerebral, entonces no hay una patología en sentido estricto. Sólo hay síntomas que deben explicarse de otra manera. ¿Cómo debe hacerse la explicación? La respuesta del Dr. Szasz, psiquiatra y antipsiquiatra, es la siguiente: los síntomas son indicadores de un “problema de vida”. Nada más.
¿Qué significa esto? El concepto de los “problemas de vida” no tiene límites bien definidos. Es un recurso de la cultura popular para describir asuntos que le suceden a cualquiera y forman parte de la vida común y corriente. Son contrariedades entre personas, en contextos cambiantes, llenos de retos y dificultades, como el maltrato, el abandono, los conflictos interpersonales, los vaivenes del amor y el odio, el desempleo y las pérdidas. Son circunstancias que ocasionan malestar, plantean dificultades, y pueden tener malos desenlaces. Un ejemplo paradigmático es un mal divorcio.
¿Ésa es la naturaleza de los así llamados “trastornos mentales”? ¿Cuál es el problema con el argumento de Thomas Szasz? Por mi parte, pienso que se equivoca y presento tres objeciones.
LA PRIMERA OBJECIÓN se refiere a las características que distinguen a un trastorno psiquiátrico. Una formulación muy aceptada fue propuesta por Jerome Wakefield: un trastorno de la salud mental se caracteriza por “una disfunción nociva”. Según este concepto, hay una disfunción de los procesos psicológicos, y los efectos de esa disfunción son nocivos o dañinos para el sujeto, quien lo vive generalmente como un intenso y profundo padecimiento; con frecuencia, los efectos también son nocivos para terceras personas como los seres queridos. Desde esta perspectiva, un trastorno de la salud mental es un trastorno del funcionamiento psicológico. La causa puede ser una patología cerebral, o bien procesos psicológicos como el condicionamiento clásico o el condicionamiento operante, las experiencias traumáticas o la privación psicosocial. Puede haber una combinación de causas neurobiológicas y psicosociales. La disfunción nociva no está presente en los problemas de vida cotidianos: en tales casos, las circunstancias nos hacen sufrir, pero conservamos las capacidades necesarias para interactuar con el mundo. Si las circunstancias externas cambian, el problema de vida mejora. Por el contrario, los trastornos del funcionamiento psicológico persisten de manera desproporcionada, aun si las circunstancias externas mejoran objetivamente.
LA SEGUNDA OBJECIÓN se refiere a los tipos de enfermedad neurológica. Muchas enfermedades del sistema nervioso no causan alteración de los procesos mentales. Un ejemplo útil es el caso del astrofísico Stephen Hawking. Sufría una enfermedad terrible caracterizada por la muerte progresiva de neuronas motoras en el cerebro y la médula espinal. Esto ocasionó una discapacidad para hablar y mover su cuerpo. Pero los procesos mentales (las funciones cognitivas, afectivas y volitivas) estaban intactos. Su capacidad intelectual era espectacular. Desarrolló una vida profesional exitosa. Tenía múltiples proyectos y podía realizarlos, dentro de los límites impuestos por la discapacidad motora. Como cualquier otra persona, enfrentó “problemas de vida” como un mal divorcio, pero no tuvo síntomas de un trastorno mental. La mayoría de las personas con enfermedades neurológicas no tienen alteraciones mentales, pero hay un subgrupo que sí las tiene. En la enfermedad de Alzheimer o en la demencia vascular hay alteraciones relevantes de las capacidades cognitivas, y son comunes los fenómenos de ansiedad, depresión, psicosis, conducta agresiva o apatía. En otras palabras, algunos trastornos del funcionamiento psicológico se explican porque hay enfermedades neurológicas. Por lo tanto —en contra de Szasz— aun si tuviéramos un conocimiento neurológico completo, necesitaríamos conceptos científicos para explicar el funcionamiento psicológico y sus alteraciones.
EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER O EN LA DEMENCIA VASCULAR HAY ALTERACIONES RELEVANTES DELAS CAPACIDADES COGNITIVAS
LA TERCERA OBJECIÓN se refiere a la evolución histórica del conocimiento. En el siglo XIX, muchos trastornos de la función mental carecían de una explicación, pero fueron analizados más tarde por las ciencias médicas y se descubrieron sus bases biológicas. El ejemplo típico es la parálisis general progresiva: una de las principales causas de hospitalización en los asilos psiquiátricos de ese siglo. Durante la primera mitad del siglo XX, fue un diagnóstico frecuente en el manicomio mexicano La Castañeda. Tras una extensa investigación, se descubrió que la parálisis general progresiva era una consecuencia neuropsiquiátrica de la sífilis. Si la neurosífilis no se hubiera descubierto, Szasz diría que este trastorno mental era un “problema de vida”. Tras el descubrimiento científico, diría que hay una enfermedad real. Esto sólo demuestra la ignorancia de Szasz y su salto precientífico a las conclusiones. La falacia consiste en suponer que ya se descubrieron todas las enfermedades neurológicas, y que la única alternativa son los “problemas de vida”. Tras la publicación de El mito de la enfermedad mental han pasado 60 años y se han descubierto muchas enfermedades cerebrales que causan alteraciones en el funcionamiento psicológico. Por eso los médicos tomamos una postura cautelosa y calificamos a muchas condiciones como “idiopáticas”. Esto significa que no conocemos bien las causas. No es lo mismo que decir: “no tienes una enfermedad, sólo tienes un problema de vida”. El argumento de Szasz parte de un prejuicio dualista común: concibe a la neurología y a la psiquiatría como mutuamente excluyentes. Pero la medicina contemporánea acepta la evidencia científica de alteraciones del funcionamiento psicológico causadas por enfermedades cerebrales.
Las tres objeciones son suficientes para afirmar que Thomas Szasz se equivoca: los trastornos de la salud mental, entendidos como trastornos del funcionamiento psicológico, son reales. Sus causas pueden ser patologías neurobiológicas, procesos psicosociales, o una combinación de ambos factores. Pero el antipsiquiatra nos deja una lección: el sobrediagnóstico de los trastornos mentales puede llevarnos a medicalizar los problemas de la vida cotidiana. La solución es mejorar el conocimiento científico y estudiar con rigor los problemas que requieren atención clínica.
