Muchos pacientes llegan a un punto en su trabajo terapéutico en el que me preguntan cuál es su diagnóstico, qué tienen, qué les pasa. La respuesta desde el psicoanálisis tiene que ver con algo específico que se ha producido en la relación entre terapeuta y paciente.
La psicoterapia analítica no trabaja con los diagnósticos psiquiátricos tradicionales. No le interesan, le parecen rígidos y en general poco útiles para un sujeto en particular. Imponer generalizaciones sobre quién es, dado su diagnóstico, llega a ser una afirmación ontológica, que apunta al ser de la persona y no suma a la causa de la cura. Aunque es entendible que para el paciente, tener un nombre que describa lo que le pasa, pueda ayudarle a calmarse, como si se tratara de una mutación genética o una infección viral. Lo cierto es que no hay evidencias genéticas ni mapeos cerebrales que estén directamente relacionados con las categorías diagnósticas de los manuales estadísticos de enfermedades mentales.
En un ensayo publicado en el New York Times, el psiquiatra Awais Aftab hace una luminosa disertación sobre los diagnósticos en salud mental, para qué sirven, cuáles son sus limitaciones y cuál es la manera más ética de responderle a los pacientes cuando preguntan: “¿Qué tengo, doctor?”. Aftab nos dice que hay algunos patrones emocionales, conductuales y de pensamiento, que configuran categorías diagnósticas, que sirven para elegir un tratamiento, pero que no reflejan cómo funciona el cerebro ni quién es esa persona. Los límites entre distintos desórdenes mentales no son tan claros, por lo que habría que usar los diagnósticos de manera flexible y no rígida. Los síntomas existen en un continuo, así que es mejor pensarlos como un botón de volumen y no como uno de encendido / apagado. Los síntomas se refuerzan entre sí: el insomnio puede causar nerviosismo, que puede causar baja energía, que puede causar aislamiento social y luego rumiación depresiva que produce insomnio. A veces este ciclo se realimenta, aún después de que desaparece la situación o el detonante que provocó el síntoma original. Cuando recién aparecen, los problemas de salud mental tienen un final abierto y pueden evolucionar en distintos diagnósticos, la progresión no es lineal ni predeterminada: una adolescente de 14 años con ansiedad, puede desarrollar más adelante un trastorno de ansiedad, pero también podría padecer depresión, abuso de sustancias, psicosis o tener una vida sana sin ningún diagnóstico. Los síntomas son ambiguos y dinámicos. Las etiquetas diagnósticas son ciegas al choque entre lo que las personas son y lo que sus vidas les demandan. “Una mujer proclive al nerviosismo puede pasarlo muy mal en un trabajo muy estresante. Un hombre diagnosticado con TDAH en la infancia, nunca necesitó medicamento hasta que tuvo que empezar a trabajar en dos lugares para mantener a su familia y la falta crónica de sueño volvió sus problemas inmanejables”.
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Entender los síntomas sólo como trastorno oscurece su significado: los síntomas no siempre son enfermedades y tienen una función defensiva, protectora. Así como el dolor o la fiebre son señales de una lesión o infección, la tristeza y la preocupación pueden ser señales sobre logros frustrados o sobre circunstancias que necesitan cambiar. El problema es que esta función defensiva de los síntomas a veces se cicla y se instala, aun cuando ya no es necesaria. Por ejemplo, en algunos duelos que llegan para quedarse y, aunque pasen muchos años, la persona queda congelada en la pérdida y detenida en el tiempo. La personalidad moldea la expresión y el tratamiento de los problemas mentales. Dos personas pueden tener síntomas de ansiedad por razones completamente distintas con necesidades de tratamiento también diferentes. El pánico puede estar relacionado con miedo al abandono, pérdida de control, autocrítica salvaje, tendencia a la vergüenza o necesidad de ser visto. Depende de la personalidad particular. Esta perspectiva de Aftab, desde la psiquiatría, es compatible con la idea de diagnóstico analítico, que siempre está orientado por lo singular del caso clínico, alejándose en lo posible de la etiqueta burda y rigidizante. Los pacientes hoy en día llegan saturados de autodiagnósticos que han encontrado en TikTok. En la modernidad tardía, el trabajo de la terapia también incluye desmontar todas estas ideas que, además de ser falsas y no profesionales, entorpecen un trabajo que requiere, más que la remoción urgente de síntomas, la comprensión de la propia historia y ubicar cuál es la posición que se juega frente al propio sufrimiento.
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